Dans la région de l’Adamaoua qui abrite les réfugiés de la crise centrafricaine, le traitement du paludisme demeure payant dans certaines formations sanitaires malgré la gratuité annoncée par le gouvernement.

Depuis 2014, avec l’instabilité politique en République centrafricaine, des réfugiés de ce pays sont basés dans la région de l’Adamaoua, au nord du Cameroun. Selon le HCR, l’agence des Nations unies pour les réfugiés, la région comptait 76.674 réfugiés centrafricains en janvier 2024. Ils sont également établis à l’Est du Cameroun. Dans la région de l’Adamaoua, ils sont installés principalement dans les camps de réfugiés de Ngam et Borgop sous l’encadrement des organismes des Nations Unies qui interviennent dans leur prise en charge. En dehors de ces deux camps, d’autres sont installés dans le village de Garga-Limbona, dans le département du Mbéré qui compte quatre communes dont Meiganga. Selon le maire Aboubakar Kombo, 61.000 réfugiés sont répartis sur l’ensemble de ces communes depuis le début de l’année.

Augmentation demande en infrastructures de base

L’importance du nombre de réfugiés dans la région de l’Adamaoua augmenté la demande en infrastructures sociales de base, notamment la santé. Dans un contexte où les populations hôtes éprouvent des difficultés d’accès aux services de santé, leur arrivée crée encore plus de tension quant à l’accès aux soins. Selon, Aboubakar Kombo, maire de Meiganga, cette partie du Cameroun qui accueille les réfugiés centrafricains, connait une faible couverture en infrastructures sanitaires pour prendre en charge la demande. Il a ainsi plaidé pour l’augmentation de ces structures sanitaires. Pour le maire, il faut encore des efforts pour améliorer l’accès des populations aux soins de santé. « Les centres médicaux d’arrondissement de Lokoti et de Dir doivent être transformés en hôpitaux de district. Les centres de santé intégrés de Batoua-Godole, Bagodo, Gumbela, Kombo Laka, Meidougou et Ngam doivent devenir des centres médicaux d’arrondissement, » a déclaré le maire Aboubakar Kombo, le 16 février dernier lors du lancement de la campagne de santé gratuite dans cette partie du pays.

Il a par ailleurs plaidé pour la création et la nomination d’un responsable du centre de santé intégré de Ngazi, construit et équipé depuis quatre ans par la commune de Meiganga et qui reste toujours fermé. Le maire a également évoqué la situation du centre de santé frontalier de Ngawi, la régularisation par un acte de création du centre de santé intégré du quartier Sabonari à Meiganga fonctionnel depuis cinq ans. Le maire d’ajouter : « pour une couverture sanitaire optimale de l’ensemble du département, il faut construire un nouveau centre de santé intégré dans les localités de Garga-Limbona, Ngawi, Gbakoungue, Nandékke, Dankali, Jaoro-Mone, Lamou, Nabemo, Damisa et Mbewe ». Ce chapelet de doléances traduit la nécessité d’améliorer l’offre de services de santé.

Quatre districts pour la phase pilote du vaccin contre le palu

Le Cameroun a introduit le 2 janvier 2024, le vaccin contre le paludisme. Dans la région de l’Adamaoua, quatre districts avaient été retenus pour la phase pilote. Cette maladie reste largement endémique dans cette partie du Cameroun qui regorge d’une forte communauté de réfugiés. Selon le docteur Franklin Kom Mogo, chef du district de santé de Meiganga, le taux de morbidité est de 56% chez les enfants de moins de cinq ans tandis que le taux de mortalité atteint 46% de cette tranche de la population. Cette introduction arrive au moment où le pays expérimente la couverture santé universelle qui consacre la gratuité du traitement du paludisme chez les moins de cinq ans et les femmes enceintes. Seulement, les prestations étant payées après le service rendu, les centres de santé suffoquent et sont obligés de facturer les soins. Ce qui est contraire à l’engagement des autorités sanitaires. Selon un responsable d’une structure sanitaire publique du Mbéré qui a requis l’anonymat, ils attendent le paiement de leurs prestations parfois huit mois après et que le Fonds régional pour la promotion de la santé (FRPS), structure chargée de la distribution des médicaments dans les hôpitaux leur facture le TDR (test de diagnostic rapide) à 90 fcfa. À leur tour, les responsables de structures sanitaires sont obligés de recourir au traitement payant du paludisme sous peine de ne pas être à mesure de satisfaire les autres services, car l’argent a été consenti pour l’achat de kits auprès du fonds régional. Une situation qui place le patient   dans une situation inconfortable et limite ses possibilités d’accès aux soins.

Éloignement des formations sanitaires et insuffisance du personnel

Selon des témoignages des réfugiés et des populations hôtes, l’accès aux soins, notamment du paludisme est un problème.  À Garga-Limbona, un des trois sites d’accueil des réfugiés, il manque un centre de santé. La structure sanitaire la plus proche est à environ 30km. Pour les réfugiés qui sont démunis, cela a un coût. « On nous a dit que le traitement du paludisme chez nos petits enfants et les femmes enceintes est gratuit, mais on est obligé de payer. On n’a pas où nous plaindre », se plaint Djeinabou, réfugiée qui vit depuis plusieurs années de l’aide du Programme alimentaire mondial qui met en œuvre un projet d’appui à ces populations vulnérables. « Lorsqu’on doit aller au centre de santé, loin à Nyambaka ou à Babongo, il y a les frais de transport plus les frais de l’hôpital, ça fait beaucoup et on n’a pas cette capacité de payer tout ça, » ajoute-t-elle.

Comme Djeinabou, des milliers de réfugiés centrafricains vivant dans les camps de l’Adamaoua font face à ces difficultés d’accès aux soins de santé. Dans les centres de santé, plus de 50% du personnel sont constitués de bénévoles ou de personnels occasionnels. Ceux-ci n’ont pas de salaire. Ils peuvent partir à tout moment. Ce qui exacerbe les difficultés d’accès aux soins. Les agents de santé communautaire qui appuient le personnel de l’État dans la dispensation des TDR sont eux aussi aux abois. Ils ne perçoivent pas de salaire, mais, juste des indemnités qui arrivent à compte goûtes. Si ce ne sont pas les centres de santé qui sont éloignés, ce sont les coûts des soins et de transport qui exacerbent la vulnérabilité des réfugiés. Des réalités qui confortent Aboubakar Kombo, le maire de Meiganga qui, le 16 février 2025, réclamait la création de plus de centres de santé dans les zones rurales où vivent les réfugiés, tout en plaidant pour le renforcement des effectifs dans les centres existants.

1,2 médecins pour 1000 habitants

Selon un classement de 2023, disponible sur le site de sikafinance,  le Cameroun présente l’un des ratios médecins/ populations les plus faibles en Afrique, soit 1,2 médecins pour 1000 habitants. Dans les zones rurales comme les zones où vivent les réfugiés, les données ne sont pas différentes. Ici, on compte 9600 personnes pour une formation sanitaire. Cet accès limité aux services et soins de santé constitue une réelle menace pour la levée des barrières d’accès aux soins de santé.

Malgré les slogans et les tapages médiatiques du gouvernement sur la capacité du pays à répondre aux besoins des populations en termes de soins de santé, les réalités sur le terrain sont loin de refléter les discours. Des milliers de personnes, particulièrement les réfugiés peinent à se faire soigner, même pour les pathologies dont on dit que la prise en charge est gratuite.

Jean Besane Mangam

Encadré

La misère des réfugiés

Quand mon fils est tombé malade, il avait une forte fièvre et ne mangeait plus. Nous avons couru vers le centre de santé, mais on nous a dit qu’il n’y avait plus de médicaments. On nous a demandé d’aller acheter des comprimés en ville, mais avec quel argent ? j’ai tout essayé, des remèdes traditionnels, des prières… mais il devenait de plus en plus faible. J’avais peur de le perdre.

Quand j’étais enceinte, j’ai eu des frissons et des douleurs dans tout le corps. J’ai attendu, pensant que ça passerait, mais chaque jour, je me sentais plus faible. Au centre de santé du village, on m’a dit d’acheter des médicaments, mais nous n’avions pas d’argent. J’avais peur pour mon bébé. Quand enfin j’ai pu être soignée, il était trop tard. J’ai perdu mon enfant.  

Une mère.

Interview

Dans un entretien qu’il nous a accordé, ce personnel de santé et acteur de la société civile, dresse un aperçu de la politique de la gratuité du traitement du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Pour lui, c’est un projet noble et louable, mais qui fait face à des irrégularités devrait être remis en orbite pour le bien des couches vulnérables au Cameroun.

Jean Paul Mbarbela, acteur de la société civile et expert du secteur de la santé.

Qu’est-ce-qui peut expliquer le traitement payant du paludisme alors que le gouvernement parle de gratuité ?

Le protocole prévoit que les enfants de 0 à 5 ans soient pris en charge gratuitement pour le traitement des cas du paludisme simple et du paludisme grave. Donc, si tu as un enfant dans cette branche, il suffit simplement d’arriver dans un centre de santé le plus proche pour pouvoir bénéficier des soins. Seulement, cette disposition n’est pas toujours effective.  Il est question d’avoir une meilleure organisation afin de rendre le dispositif opérationnel et fonctionnel. Quand tu arrives dans un centre de santé, le responsable de la structure sanitaire ou l’infirmier qui va t’accueillir avec l’enfant qui fait peut-être 40 degrés de fièvre, il va te dire que les médicaments pour la gratuité sont finis. À l’instant, qu’est-ce que tu fais ? Tu as ton enfant qui fait 40 degrés de fièvre. Le prestataire te dit que les médicaments sont finis. Tu n’as aucun élément pour vérifier. Tu ne connais pas son circuit d’approvisionnement. Il n’y a pas un numéro vert qui va te permettre de te rassurer que je puisse appeler pour qu’on me dise si effectivement les médicaments sont finis ou pas. Mais il te dit par contre qu’il il y a quand même les médicaments payants. Voilà là où le bât blesse. Tu peux te retrouver dans une situation où l’état de l’enfant est grave mais la formation sanitaire n’a jamais de médicaments. Le problème lié à la disponibilité des intrants reste un caillou dans la chaussure du dispositif ; car il n’est pas toujours évident de se rassurer si la rupture est réelle ou artificielle. Pour une fois ou un parent n’a pas eu satisfaction, il se désolidarise du Projet et commence à entretenir la rumeur pour laisser croire que le dispositif n’est qu’une vente d’illusion.

Maintenant, qu’est-ce qu’il faut ?

Il est important des mettre sur pied un contrôle citoyen, et un dispositif opérationnel sur la base des nouvelles technologies de l’information et de la communication pouvant être à même d’indiquer au parent qui arrive avec son enfant deux éléments fondamentaux : la cartographie des formations sanitaires disponibles et la disponibilité des intrants en temps réel, pour permettre au bénéficiaire de rechercher les soins sans hésitations ni surprise désagréable. Il faut aussi un dispositif de suivi et d’évaluation, d’approvisionnement perpétuel dans le sens où la structure sanitaire, par exemple, connaît sa cible mensuelle ou trimestrielle. Elle passe sa commande par rapport à la cible potentielle et maintenant, elle prend en charge ses patients. Quand la rupture peut être annoncée, par exemple, on passe une commande de trois mois. Quand elles sont déjà à deux mois, on repasse l’autre commande. C’est comme ça que ça se passe. Par ailleurs, mettre l’accent sur un levier social pour contrôler, en sorte qu’il y ait un agent de santé communautaire qui puisse te donner l’information, dire qu’effectivement, voilà, à tel endroit, il y a les médicaments.

Qu’en est-il des cas des femmes enceintes ?

Chez les femmes enceintes, c’est presque la même chose. Donc, il y a un préventif qu’on donne, les comprimés, le TPI (Traitement Préventif Intermittent). C’est important et toujours disponible dans la plupart des cas, on le donne de manière gratuite dans le dispositif du Chèque Santé. Mais quand la femme fait un paludisme grave, ça devient compliqué. Il se pose le plus souvent le problème de disponibilité des médicaments. Parfois les formations sanitaires accusent le non remboursement ou le remboursement tardif de leurs prestations qui ralenti par la même occasion leur approvisionnement en intrants traceurs et autres consommables.  Et à ce moment la famille devra payer et la frustration augmente quand la bénéficiaire est titulaire d’un chèque santé. Ce disfonctionnement peut créer une situation de double emploi ou la prestation est dans un premier temps facturée à la femme enceinte qui paie en cash et il y a risque de refacturer à la CSU qui va plus tard procéder au remboursement des prestations. Il est urgent d’associer les acteurs communautaires, comme les comités de santé à différents niveaux de la pyramide sanitaire, les associations, les ONG pour une synergie de contrôle 24 heures sur 24.

Le Fonds Régional pour la Promotion de la Santé (FRPS) facture désormais les TDR (Test de Diagnostic Rapide) du paludisme à 90 FCFA et les formations sanitaires à leur tour administrent les TDR à 150 FCFA. Qu’en est-il réellement ?

Pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, c’est théoriquement gratuit. Dans les différentes options de distribution des médicaments au Cameroun. Il y en a de deux ordres : la vente cash et la vente à crédit. Seule la Région de l’Adamaoua gardait encore l’option de la vente à crédit. Les ventes cash, c’est que le FRPS, qui a une section de gestion des produits pharmaceutique qui approvisionne la formation sanitaire aux prix préférentiels. Chaque formation sanitaire fait des marges issues de la vente des médicaments. Et son bénéfice se partage comme prime au personnel ; elle procède à un réapprovisionnement ; c’est cela la vente cash.

Est-ce que les structures sanitaires respectent la gestion de ces systèmes de dépôt-vente ? 

Le système de vente à crédit, qui est déjà dépassé était structuré comme suit : le FRPS approvisionne la formation sanitaire et elle repasse peut-être deux ou trois mois après encaisser l’argent du premier approvisionnement. En suite la quote-part de la structure sanitaire lui est reversée et il se réapprovisionne. Mais là où le bât blesse, c’est que les structures sanitaires ne respectent pas toujours la discipline de ce système de dépôt-vente. On a parfois noté quelques problèmes de gestion.  En fait, le FRPS prédisposait des coffres en fer dans chaque formation sanitaire et détenait les clés.  La règle stipulait qu’à la fin de chaque journée, les recettes de vente devraient être intégralement reversée dans ce coffre en attendant le passage de l’équipe de supervision. Malheureusement parfois les médicaments sont vendus mais les recettes dépouillées ne correspondent pas toujours aux quantités approvisionnées.  Ces désagréments expliquent entre autres le passage au système de vente cash. Cette situation met forcement à mal l’offre de soins de la formation sanitaire qui va se résumer aux soins des pathologies génériques comme le paludisme, la typhoïde, mais en cas de morsure de serpent il sera difficile de trouver les antivenimeux.

Et qu’en est-il du remboursement du Chèque Santé qui traine ?

En ce qui concerne le remboursement du Chèque Santé, les raisons sont multiples et variées. Les conventions internationales ratifiées par le Cameroun demandent de rendre disponible 15 pour cent du budget de l’État pour la Santé, nous sommes à 5 pour cent ce qui amène forcement les responsables en charge de la santé à jouer aux équilibristes et à la politique des minimes moyens mis à disposition. Les offres retenues dans la première phase de la CSU sont ambitieuses et nécessitent un financement adéquat et un circuit de gestion spécifique ou il faut une fluidité dans le mouvement des fonds et une rapidité dans le remboursement non seulement pour garantir la qualité des soins et encore et surtout continuer à infléchir la courbe de la mortalité maternelle et infanto juvénile au Cameroun.

On se rend compte que tout ou presque est facturé dans le cadre de l’accouchement des femmes enceintes …

Les facturations abusives ont des causes multiples et variées, les projets comme le chèque santé ont drainé beaucoup de bénéficiaires dans les formations sanitaires et élever le taux de consommation des intrants et des consommables médicaux. Pendant que les solutions aux goulots d’étranglement sont en train d’être trouvées, les demande de soins n’attendent pas, mieux elles augmentent, d’où parfois, étant dans l’incapacités de disposer du nécessaire pour les soins, les prestataires peuvent faire des ordonnances aux patients. Mais toujours est-il que, beaucoup d’avancées ont été constatées, mais le chemin reste encore à refaire et à parfaire en faveur des bénéficiaires.

Propos recueillis par Jean Besane Mangam